Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta in Azienda USL di Bologna

Chiedo l’assegnazione del Medico per:

Copia integrale (fronte retro) di un documento di identità valido (Obbligatorio)

Preferibile formato pdf o jpg

Cognome (Obbligatorio)

Nome (Obbligatorio)

Nato a (Obbligatorio)

Indicare comune e provincia di nascita

il (Obbligatorio)

/ /

Cittadinanza (Obbligatorio)

Codice fiscale (Obbligatorio)

Residente o domiciliato (Obbligatorio)

Residente
Domiciliato

a (Obbligatorio)

Indicare il comune

in via/piazza (Obbligatorio)

indicare il nome della via/piazza e numero civico

Tel. (Obbligatorio)

Indicare il numero al quale, eventualmente, si desidera essere contattati

Indirizzo di posta elettronica (Obbligatorio)

Indicare l'indirizzo mail al quale si desidera, eventualmente, essere contattati e a cui inviare il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale.

CHIEDO l'assegnazione di uno dei seguenti MEDICI (in ordine di priorità)

Prima scelta (Obbligatorio)

Indicare cognome e nome del medico

Seconda scelta - Nel caso il Medico indicato come Prima scelta abbia esaurito i posti disponibili per accettare nuovi assistiti (Obbligatorio)

Indicare cognome e nome del medico

Terza scelta - Nel caso entrambi i Medici indicati come Prima e Seconda scelta abbiano esaurito i posti disponibili per accettare nuovi assistiti (Obbligatorio)

Indicare cognome e nome del medico

Elenco dei medici convenzionati

Qualora tutti e tre i Medici indicati avessero superato il numero massimo dei pazienti assistiti, occorrerà esprimere una nuova scelta.

Ho ricevuto lettera dell’AUSL di Bologna che comunica la cessazione di attività del mio Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta (Obbligatorio)

Si
No

Da compilare solo in caso di ricongiunzione familiare

ATTENZIONE: COMPILARE ALMENO UN CAMPO TRA DATA DI NASCITA E CODICE FISCALE

Il dottor

Indicare cognome e nome del Medico che assiste il familiare o il convivente

è già il Medico del mio familiare o convivente facente parte del mio nucleo familiare individuato con criteri anagrafici (stesso indirizzo)

indicare cognome e nome del familiare o del convivente

Data di nascita del convivente

/ /

Codice fiscale del convivente

Invio questa domanda per: (Obbligatorio)

Me stesso/a
Mio/a figlio/a per il quale esercito potestà genitoriale (in accordo con l'altro genitore esercente la potestà genitoriale)
Mio/a figlio/a per il quale esercito potestà genitoriale in esclusiva
La persona di cui sono tutore, curatore, amministratore di sostegno

DA COMPILARE SOLO SE LA RICHIESTA NON RIGUARDA SE STESSI

Inserire i dati della persona che compila il modulo

Copia integrale (fronte retro) di un documento di identità valido della persona che fa richiesta (genitore, tutore, curatore, amministratore di sostegno)

Preferibile formato pdf o jpg

Codice fiscale

Cognome

Indicare il cognome della persona per la quale si chiede l'assegnazione del Medico

Nome

Nato a

Indicare comune e provincia di nascita della persona per la quale si richiede il Medico

/ /

Dichiaro di essere a conoscenza di quanto segue: (Obbligatorio)

La scelta verrà effettuata a favore del medico che - nel rispetto dell’ordine sopra indicato – abbia la possibilità di aumentare il numero dei propri assistiti e che il promemoria di iscrizione al Servizio Sanitario Regionale con la nuova scelta mi verrà inviato all'indirizzo di posta elettronica indicato sopra.

Informativa per il trattamento dei dati personali

INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679

Con la presente La informiamo che i dati richiesti al momento della 
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Tuttavia il rifiuto al conferimento per le finalità di cui sopra determinerà l’impossibilità di contattare il Titolare  tramite tale modalità, messa a disposizione sul sito.

Tipologia dei dati trattati e modalità di trattamento

I dati personali richiesti sono di natura identificativa (es. nome, cognome, data di nascita, codice fiscale)  e,  a  seconda  della  richiesta  avanzata,  potrebbero  essere  anche  relativi  a  categorie particolari  di  dati  personali  (es.  dati  relativi  alla  salute,    dati  che  rivelano  l’origine  razziale  o etnica,....). 
Secondo la normativa indicata, il trattamento dei dati conferiti è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti degli interessati.

Soggetti autorizzati al trattamento

I Suoi dati personali sono trattati dal personale dell’URP e dal personale afferente alle strutture aziendali coinvolte nel percorso di presa in carico della Sua richiesta, previamente autorizzato e 
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Potranno  altresì  essere  trattati  dai  collaboratori  delle  ditte  che  gestiscono  il  sito  aziendale, espressamente nominate come responsabili del trattamento (ad es. per esigenze di manutenzione 
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Il trattamento viene effettuato dall’Azienda/Istituto per lo svolgimento dei compiti istituzionali affidati ad essa/o e, pertanto, ai sensi dell’art.6, paragrafo 1, lett. c) ed e), dell’art. 9 paragrafo 1, lett. g) del citato Regolamento europeo, nonché ai sensi degli artt. 2 ter e 2 sexies del D. Lgs. 196/2003, non necessita del suo consenso.

Destinatari dei dati personali

Al solo fine di adempiere correttamente alle predette finalità i Suoi dati potranno essere comunicati ai  soggetti  previsti  dalla  normativa  vigente  o  per  i  quali  la  comunicazione  sia  strettamente necessaria per la valutazione, gestione o definizione del problema segnalato.

Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE

Non è prevista la comunicazione a paesi terzi extra U.E e non è prevista la diffusione (es. social network, siti internet ecc..).

Periodo di conservazione

I dati saranno custoditi sia in archivi cartacei  sia informatici, nel rispetto dei principi e delle regole concernenti  le  misure  di  sicurezza  per  evitare  rischi  di  perdita,  distruzione  o  accesso  non autorizzato  e  sono  conservati  per  un  periodo  non  superiore  a  quello  necessario  per  il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine si rinvia al Piano di conservazione della 
documentazione  aziendale  (cd.  Massimario  di  scarto),  pubblicato  sul  sito  dell’Azienda  USL  di Bologna http://www.ausl.bologna.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/atti-amministrativi-generali.

Titolare e Responsabili del trattamento

Il Titolare del trattamento è l’Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione, n. 29 – 40124 – Bologna –telefono 051-6584910, PEC 
protocollo@pec.ausl.bologna.it.
 
Il Responsabile della Protezione Dati è raggiungibile al seguente indirizzo: Azienda USL di Bologna –  Responsabile  della  protezione  dei  dati  personali,  Via  Castiglione  29,  40124  Bologna; 
dpo@ausl.bologna.it; pec : protocollo@pec.ausl.bologna.it

I diritti dell’interessato

In ogni momento Lei può esercitare il diritto di richiedere l’accesso ai suoi dati personali, la rettifica di  dati  inesatti, ’integrazione  di  dati  incompleti,  ai  sensi  e  nei  limiti  degli  artt.  15  e  16  del  Regolamento. Inoltre, nelle ipotesi e per i motivi stabiliti dalla legge, in particolare agli artt. 18 e 21 del Regolamento, può richiedere la limitazione del trattamento dei Suoi dati e può  esercitare il diritto di opposizione al trattamento.  
Ricorrendone i presupposti, Lei ha, altresì, il diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali ovvero all’autorità di controllo dello Stato membro Ue in cui risiede 
abitualmente,  lavora  ovvero  del  luogo  ove  si  è  verificata  la  presunta  violazione,  secondo  le procedure previste ai sensi dell’art. 77 del Regolamento.

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