Azioni sul documento

Giustificativo preventivo per mancata disdetta delle prenotazioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali

Il modulo può essere utilizzato dai cittadini che non si sono presentati all’appuntamento e non ne hanno dato disdetta nei tempi previsti.

L’elenco delle motivazioni ammissibili per essere giustificati ed esempi di documentazione comprovante da produrre sono riportati a fondo pagina.

Documentazione di riferimento: Deliberazione della Giunta Regionale 22 marzo 2016, n. 377

Il sottoscritto

Cognome (Obbligatorio)

Nome (Obbligatorio)

Codice fiscale (Obbligatorio)

nato a (Obbligatorio)

il (Obbligatorio)

/ /

Telefono (Obbligatorio)

Residente o domiciliato a (Obbligatorio)

CAP (Obbligatorio)

all'indirizzo (Obbligatorio)

(indicare via e numero civico)

Posta elettronica (Obbligatorio)

Documento di identità (Obbligatorio)

Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine(fronte retro)

In qualità di (Obbligatorio)

1) diretto interessato
2) genitore del minore
3) tutore/curatore/amministratore di sostegno

Solo nei casi 2 e 3, specificare i dati della persona per la quale si invia questa giustificazione

Nome

Cognome

Codice fiscale

Nato il

/ /

Documento di identità

Inserire il documento della persona per la quale si sta inviando il giustificativo preventivo (fronte/retro)

Documento comprovante la tutela/curatela/amministrazione di sostegno

Solo nel caso 3. Non è necessario allegare l'atto nella sua interezza, è sufficiente la pagina relativa alla nomina.

in riferimento alla prenotazione numero (Obbligatorio)

Indicare il numero della prenotazione. SOLO nel caso la prenotazione non sia definita da un numero, digitare 000.

per la prestazione (Obbligatorio)

Indicare la visita o l'esame (per es. visita oculistica, esame delle urine)

prevista per il: (Obbligatorio)

specificare la data della prestazione (e non quella della prenotazione)

/ /

presso (Obbligatorio)

Indicare il nome della struttura presso la quale doveva avvenire la prestazione (per es. ospedale Maggiore, o poliambulatorio Tiarini)

dichiaro che la mancata presenza dell'interessato è avvenuta per uno dei seguenti motivi (Obbligatorio)

Documento comprovante la giustificazione

Esempi di documenti da allegare: vedi sotto

Informativa per il trattamento dei dati personali

INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679

Con la presente La informiamo che i dati richiesti al momento della compilazione del form messo a disposizione in questa pagina saranno trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al Regolamento
(UE) 2016/679 (GDPR) e delle disposizioni del D.Lgs. 196/2003.

Il form pubblicato in questa pagina ha il solo scopo di consentirLe di contattare l’Ufficio competente per richiedere informazioni/servizi e/o per lasciare un messaggio. Non vi é alcun obbligo a conferire al gestore del presente sito i dati personali richiesti nel form contatti; il conferimento dei dati tramite il form contatti è infatti facoltativo. Potrà contattare l’Azienda USL  di  Bologna  mediante  le  ulteriori  modalità  messe  a  disposizione  dall’Ufficio  competente. 
Tuttavia il rifiuto al conferimento per le finalità di cui sopra determinerà l’impossibilità di contattare il Titolare  tramite tale modalità, messa a disposizione sul sito.

Tipologia dei dati trattati e modalità di trattamento

I dati personali richiesti sono di natura identificativa (es. nome, cognome, data di nascita, codice fiscale)  e,  a  seconda  della  richiesta  avanzata,  potrebbero  essere  anche  relativi  a  categorie particolari  di  dati  personali  (es.  dati  relativi  alla  salute,    dati  che  rivelano  l’origine  razziale  o etnica, ecc..). 
Secondo la normativa indicata, il trattamento dei dati conferiti è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti degli interessati.

Soggetti autorizzati al trattamento

I Suoi dati personali sono trattati dal personale afferente alle strutture aziendali coinvolte nel percorso di presa in carico della Sua richiesta, previamente autorizzato e designato quale responsabile o autorizzato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali. 
Potranno  altresì  essere  trattati  dai  collaboratori  delle  ditte  che  gestiscono  il  sito  aziendale, espressamente nominate come responsabili del trattamento (ad es. per esigenze di manutenzione tecnologica del sito).

Finalità e base giuridica del trattamento

Il trattamento viene effettuato dall’Azienda/Istituto per lo svolgimento dei compiti istituzionali affidati ad essa/o e, pertanto, ai sensi dell’art.6, paragrafo 1, lett. c) ed e), dell’art. 9 paragrafo 1, lett. g) del GDPR, nonché ai sensi degli artt. 2 ter e 2 sexies del D. Lgs. 196/2003, non necessita del suo consenso.

Destinatari dei dati personali

Al solo fine di adempiere correttamente alle predette finalità i Suoi dati potranno essere comunicati ai  soggetti  previsti  dalla  normativa  vigente  o  per  i  quali  la  comunicazione  sia  strettamente

necessaria per la valutazione, gestione o definizione del problema segnalato.

Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE

Non è prevista la comunicazione a paesi terzi extra U.E e non è prevista la diffusione (es. social network, siti internet ecc..).

Periodo di conservazione

I dati saranno custoditi sia in archivi cartacei  sia informatici, nel rispetto dei principi e delle regole concernenti  le  misure  di  sicurezza  per  evitare  rischi  di  perdita,  distruzione  o  accesso  non autorizzato  e  sono  conservati  per  un  periodo  non  superiore  a  quello  necessario  per  il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine si rinvia al Piano di conservazione della documentazione  aziendale  (cd.  Massimario  di  scarto),  pubblicato  sul  sito  dell’Azienda  USL  di Bologna http://www.ausl.bologna.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/atti-amministrativi-generali.

I diritti dell’interessato

In ogni momento Lei può esercitare il diritto di richiedere l’accesso ai suoi dati personali, la rettifica di  dati  inesatti, ’integrazione  di  dati  incompleti,  ai  sensi  e  nei  limiti  degli  artt.  15  e  16  del GDPR. Inoltre, nelle ipotesi e per i motivi stabiliti dalla legge, in particolare agli artt. 18 e 21 del GDPR, può richiedere la limitazione del trattamento dei Suoi dati e può  esercitare il diritto di opposizione al trattamento.  
Ricorrendone i presupposti, Lei ha, altresì, il diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali ovvero all’autorità di controllo dello Stato membro UE in cui risiede abitualmente,  lavora  ovvero  del  luogo  ove  si  è  verificata  la  presunta  violazione,  secondo  le procedure previste ai sensi dell’art. 77 del GDPR.

Titolare del trattamento 
Il Titolare del trattamento è l’Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione, n. 29 – 40124 – Bologna –telefono 051-6584910, 
PEC protocollo@pec.ausl.bologna.it.
 
Responsabile della Protezione dati (DPO).
Il Responsabile della Protezione Dati può essere contattato via email: dpo@aosp.bo.it PEC:  dpo@pec.aosp.bo.it

Autorizzo l'uso dei dati personali sopra riportati (Obbligatorio)

Acconsento

Esempi di documenti comprovanti la giustificazione:

Malattia: allegare certificato medico - es. giustificativo dell'assenza dal lavoro

Ricovero presso struttura sanitaria: allegare certificato di ricovero qualora la struttura non sia aziendale
Accesso al Pronto Soccorso: allegare verbale di PS qualora la struttura non sia aziendale
Altra prestazione specialistica effettuata in urgenza riguardante il sottoscritto o parente entro 2° grado o coniuge o convivente: allegare certificato qualora la struttura non sia aziendale
Nascita di figlio/figlia, entro due giorni antecedenti alla prestazione: allegare certificato di nascita
Lutto, entro due giorni antecedenti alla prestazione, se riguarda familiari fino al 2° grado di parentela e conviventi/coniuge (in quest’ultimo caso appartenente allo stesso nucleo familiare): allegare certificato di decesso
Incidente stradale avvenuto entro le 6 ore che precedono l’appuntamento: allegare CID o verbale dell’autorità competente (carabinieri, polizia, polizia municipale)
Ritardo treni: allegare documento rilasciato dall’ente dei trasporti interessato (TPER, Ferrovie dello Stato, etc.)
Calamità naturali: allegare documentazione comprovante
Furti: allegare denuncia effettuata presso l’autorità competente (Polizia di stato, Carabinieri, etc.)

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