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Modulo per richiedere attestazione di revoca del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta in Azienda USL di Bologna

Questo modulo elettronico può essere utilizzato:

dai cittadini, con iscrizione in corso di validità al Servizio Sanitario Regionale presso l’Azienda USL di Bologna;
per se stessi, per i propri figli minori o per persone per le quali si esercita la tutela.

I campi contrassegnati con il bollino rosso sono obbligatori

Cognome (Obbligatorio)

Nome (Obbligatorio)

Codice fiscale (Obbligatorio)

nato a (Obbligatorio)

il (Obbligatorio)

/ /

Residente o domiciliato a (Obbligatorio)

La revoca può essere richiesta se si è assistiti da un Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta dell'Azienda USL di Bologna. In questo caso indicare città e provincia.

all'indirizzo (Obbligatorio)

(indicare via e numero civico)

Posta elettronica (Obbligatorio)

Numero di telefono (Obbligatorio)

Carta di identità (Obbligatorio)

Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)

Chiede la revoca del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta per il seguente motivo:

Trasferimento residenza o domicilio in altra regione
Trasferimento all'estero (anche per motivi di lavoro, studio, assistenza sanitaria)
Ingresso in struttura residenziale/casa protetta

Per il seguente soggetto: (Obbligatorio)

Me stesso
Mio figlio
La persona di cui sono tutore o amministratore di sostegno

Da compilare solo se si sta chiedendo la revoca per una persona diversa dall'interessato

Cognome e nome della persona per cui si chiede la revoca

Codice fiscale

nato a

/ /

Residente o domiciliato a

La revoca può essere richiesta se si è assistiti da un Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta dell'Azienda USL di Bologna. In questo caso indicare città e provincia.

all'indirizzo

(indicare via e numero civico)

A decorrere da

Indicare la data a decorrere dalla quale si chiede la revoca del medico. Se non specificata, la data di revoca del medico sarà quella della richiesta stessa.

/ /

Eventuale nota aggiuntiva

Specificare qualunque ulteriore informazione ritenuta necessaria

caratteri ancora disponibili

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documentazione  aziendale  (cd.  Massimario  di  scarto),  pubblicato  sul  sito  dell’Azienda  USL  di Bologna http://www.ausl.bologna.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/atti-amministrativi-generali.

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Il Titolare del trattamento è l’Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione, n. 29 – 40124 – Bologna –telefono 051-6584910, PEC 
protocollo@pec.ausl.bologna.it.
 
Il Responsabile della Protezione Dati è raggiungibile al seguente indirizzo: Azienda USL di Bologna –  Responsabile  della  protezione  dei  dati  personali,  Via  Castiglione  29,  40124  Bologna; 
dpo@ausl.bologna.it; pec : protocollo@pec.ausl.bologna.it

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