Strumenti personali
Tu sei qui: Portale Form Anagrafe Richiesta di rimborso ticket di prestazioni fruite presso le strutture sanitarie dell’Azienda USL di Bologna
Azioni sul documento

Richiesta di rimborso ticket di prestazioni fruite presso le strutture sanitarie dell’Azienda USL di Bologna

Sono escluse le richieste di rimborso per prestazioni fruite presso l’Azienda Ospedaliera Sant’Orsola-Malpighi, Istituto Ortopedico Rizzoli, e Centri Privati Accreditati

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
Consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’Art.76 del DPR 28/12/00 n.445

Indicare generalità dell’intestatario della ricevuta di pagamento per la quale si chiede il rimborso

(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(indicare via e numero civico)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(Obbligatorio)




Dati dell'altro genitore esercente la potestà genitoriale
/ /
L’istanza è presentata da (compilare questa parte solo se il compilatore è diverso dall’intestatario dell’istanza)
Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
specificare la struttura nella quale avrebbe dovuto essere fornita la prestazione
Chiedo di ricevere l’accredito sul conto corrente bancario o postale intestato a
Indicare cognome e nome se diverso dal richiedente del rimborso
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
/ /
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Indicare comune e provincia
(Obbligatorio)
indicare via, piazza....
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
(Obbligatorio)
Attenzione: non è possibile effettuare pagamenti su libretti postali e carte prepagate anche se dotati di IBAN
(Obbligatorio)
Preferibile formato pdf o jpg. In caso di più file allegarli in una cartella compressa (per esempio .zip)
(Obbligatorio)

Azioni sul documento