Richiesta di rimborso ticket di prestazioni fruite presso le strutture sanitarie dell’Azienda USL di Bologna
Sono escluse le richieste di rimborso per prestazioni fruite presso l’Azienda Ospedaliera Sant’Orsola-Malpighi, Istituto Ortopedico Rizzoli, e Centri Privati Accreditati
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
Consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’Art.76 del DPR 28/12/00 n.445
Indicare generalità dell’intestatario della ricevuta di pagamento per la quale si chiede il rimborso