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Richiesta di rimborso ticket di prestazioni fruite presso le strutture sanitarie dell’Azienda USL di Bologna

Sono escluse le richieste di rimborso per prestazioni fruite presso l’Azienda Ospedaliera Sant’Orsola-Malpighi, Istituto Ortopedico Rizzoli, e Centri Privati Accreditati

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
Consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’Art.76 del DPR 28/12/00 n.445

Indicare generalità dell’intestatario della ricevuta di pagamento per la quale si chiede il rimborso

Cognome (Obbligatorio)

Nome (Obbligatorio)

Codice fiscale (Obbligatorio)

nato a (Obbligatorio)

il (Obbligatorio)

/ /

Residente a (Obbligatorio)

all'indirizzo (Obbligatorio)

(indicare via e numero civico)

Numero di telefono (Obbligatorio)

Posta elettronica (Obbligatorio)

Carta di identità (Obbligatorio)

Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro)

Invio questa domanda come: (Obbligatorio)

Diretto interessato
Tutore/amministratore di sostegno/affidatario
Genitore esercente la potestà genitoriale in esclusiva
Genitore esercente la potestà genitoriale (in accordo con l’altro genitore esercente la potestà genitoriale - IN QUESTO CASO SPECIFICARE SOTTO I DATI)

Dati dell'altro genitore esercente la potestà genitoriale

Cognome

Nome

Nato a

/ /

L’istanza è presentata da (compilare questa parte solo se il compilatore è diverso dall’intestatario dell’istanza)

Nome

Cognome

Codice fiscale

Carta di identità

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CHIEDO il rimborso del pagamento effettuato per la prestazione (Obbligatorio)

fissata per il giorno (Obbligatorio)

/ /

presso (Obbligatorio)

specificare la struttura nella quale avrebbe dovuto essere fornita la prestazione

per le seguenti motivazioni

Chiedo di ricevere l’accredito sul conto corrente bancario o postale intestato a

Indicare cognome e nome se diverso dal richiedente del rimborso

Nome (Obbligatorio)

Cognome (Obbligatorio)

Nato a (Obbligatorio)

il (Obbligatorio)

/ /

Codice fiscale (Obbligatorio)

Residente a (Obbligatorio)

Indicare comune e provincia

in (Obbligatorio)

indicare via, piazza....

numero civico (Obbligatorio)

CAP (Obbligatorio)

IBAN (Obbligatorio)

Attenzione: non è possibile effettuare pagamenti su libretti postali e carte prepagate anche se dotati di IBAN

Allego copia digitale delle ricevute di pagamento ed eventuali giustificativi rilasciati dal servizio che ha erogato la prestazione (Obbligatorio)

Preferibile formato pdf o jpg. In caso di più file allegarli in una cartella compressa (per esempio .zip)

Informativa per il trattamento dei dati personali

INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679

Con la presente La informiamo che i dati richiesti al momento della 
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(UE) 20167679 e delle disposizioni del D. Lgs. 196/2003.

Il form pubblicato in questa pagina ha il solo scopo di consentirLe di contattare l’Ufficio competente per richiedere informazioni/servizi e/o per lasciare un messaggio. Non vi é alcun obbligo a conferire al gestore del presente sito i dati personali richiesti nel form contatti; il conferimento dei dati tramite il form contatti è infatti facoltativo. Potrà contattare l’Azienda USL  di  Bologna  mediante  le  ulteriori  modalità  messe  a  disposizione  dall’Ufficio  competente. 
Tuttavia il rifiuto al conferimento per le finalità di cui sopra determinerà l’impossibilità di contattare il Titolare  tramite tale modalità, messa a disposizione sul sito.

Tipologia dei dati trattati e modalità di trattamento

I dati personali richiesti sono di natura identificativa (es. nome, cognome, data di nascita, codice fiscale)  e,  a  seconda  della  richiesta  avanzata,  potrebbero  essere  anche  relativi  a  categorie particolari  di  dati  personali  (es.  dati  relativi  alla  salute,    dati  che  rivelano  l’origine  razziale  o etnica,....). 
Secondo la normativa indicata, il trattamento dei dati conferiti è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti degli interessati.

Soggetti autorizzati al trattamento

I Suoi dati personali sono trattati dal personale dell’URP e dal personale afferente alle strutture aziendali coinvolte nel percorso di presa in carico della Sua richiesta, previamente autorizzato e 
designato quale responsabile o autorizzato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali. 
Potranno  altresì  essere  trattati  dai  collaboratori  delle  ditte  che  gestiscono  il  sito  aziendale, espressamente nominate come responsabili del trattamento (ad es. per esigenze di manutenzione 
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Finalità e base giuridica del trattamento

Il trattamento viene effettuato dall’Azienda/Istituto per lo svolgimento dei compiti istituzionali affidati ad essa/o e, pertanto, ai sensi dell’art.6, paragrafo 1, lett. c) ed e), dell’art. 9 paragrafo 1, lett. g) del citato Regolamento europeo, nonché ai sensi degli artt. 2 ter e 2 sexies del D. Lgs. 196/2003, non necessita del suo consenso.

Destinatari dei dati personali

Al solo fine di adempiere correttamente alle predette finalità i Suoi dati potranno essere comunicati ai  soggetti  previsti  dalla  normativa  vigente  o  per  i  quali  la  comunicazione  sia  strettamente necessaria per la valutazione, gestione o definizione del problema segnalato.

Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE

Non è prevista la comunicazione a paesi terzi extra U.E e non è prevista la diffusione (es. social network, siti internet ecc..).

Periodo di conservazione

I dati saranno custoditi sia in archivi cartacei  sia informatici, nel rispetto dei principi e delle regole concernenti  le  misure  di  sicurezza  per  evitare  rischi  di  perdita,  distruzione  o  accesso  non autorizzato  e  sono  conservati  per  un  periodo  non  superiore  a  quello  necessario  per  il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine si rinvia al Piano di conservazione della 
documentazione  aziendale  (cd.  Massimario  di  scarto),  pubblicato  sul  sito  dell’Azienda  USL  di Bologna http://www.ausl.bologna.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/atti-amministrativi-generali.

Titolare e Responsabili del trattamento

Il Titolare del trattamento è l’Azienda USL di Bologna con sede in Via Castiglione, n. 29 – 40124 – Bologna –telefono 051-6584910, PEC 
protocollo@pec.ausl.bologna.it.
 
Il Responsabile della Protezione Dati è raggiungibile al seguente indirizzo: Azienda USL di Bologna –  Responsabile  della  protezione  dei  dati  personali,  Via  Castiglione  29,  40124  Bologna; 
dpo@ausl.bologna.it; pec : protocollo@pec.ausl.bologna.it

I diritti dell’interessato

In ogni momento Lei può esercitare il diritto di richiedere l’accesso ai suoi dati personali, la rettifica di  dati  inesatti, ’integrazione  di  dati  incompleti,  ai  sensi  e  nei  limiti  degli  artt.  15  e  16  del  Regolamento. Inoltre, nelle ipotesi e per i motivi stabiliti dalla legge, in particolare agli artt. 18 e 21 del Regolamento, può richiedere la limitazione del trattamento dei Suoi dati e può  esercitare il diritto di opposizione al trattamento.  
Ricorrendone i presupposti, Lei ha, altresì, il diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali ovvero all’autorità di controllo dello Stato membro Ue in cui risiede 
abitualmente,  lavora  ovvero  del  luogo  ove  si  è  verificata  la  presunta  violazione,  secondo  le procedure previste ai sensi dell’art. 77 del Regolamento.

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